지속적인 두통, 일과성 허혈발작(TIA), 손발 저림 등의 이상 증상으로 정밀 검사를 받다가 모야모야병(Moyamoya disease, 질병분류코드 I67.5) 진단을 받는 사례가 늘고 있습니다. 진단 후 보유 중인 뇌혈관질환 진단비를 청구하지만, 보험사에서 "모야모야병은 선천성 뇌혈관 기형(Q28)에 해당한다"며 면책을 통보하거나 현장 심사를 통해 지급을 거절하여 분쟁이 빈번히 발생합니다. 하지만 I67.5 코드가 부여되었다고 무조건 지급되는 것도 아니며, 반대로 보험사의 주장처럼 무조건 면책되는 것도 아닙니다. 뇌혈관질환 진단비 지급을 결정짓는 핵심 약관 기준부터 Q28 면책 방어 논리, 필수 의무기록 3단계까지 핵심을 정리해 드립니다.
⚠️ 청구 전 필수 주의사항: 본 안내는 금융감독원 인가 표준약관 및 법원 판례를 바탕으로 작성된 보험 실무 정보입니다. 뇌출혈(I61)이나 뇌경색(I63)만 보장하는 협소한 특약에 가입되어 있다면 I67.5는 보상 범위에 들지 않습니다. 반드시 가입 당시 약관의 '뇌혈관질환 분류표'에 I67 코드가 온전히 포함되어 있는지 먼저 확인하시기 바랍니다.
1. 모야모야병 I67.5 진단비 지급 여부 결정 기준
모야모야병 진단비 수령 여부는 현재 판매되는 기준이 아니라 내가 가입했던 당시의 약관 규정에 따라 결정됩니다.
- 질병분류표 범위 확인: 가입한 특약이 '뇌출혈'이나 '뇌졸중'에 한정되지 않고, I60부터 I67까지 포괄하는 '뇌혈관질환 진단비'인지 증권과 약관을 대조합니다.
- 진단확정 요건 충족: 약관상 명시된 정밀 검사(뇌 MRI·MRA 또는 뇌혈관조영술)를 거쳐 신경과·신경외과 전문의에 의해 임상적·영상학적으로 확정되었는지 검토합니다.
- 제외조항(선천성 질환) 문구: 약관 내 질병분류표 하단에 '선천성 뇌기형(Q28) 제외' 또는 '원인 미상의 뇌혈관 이상 제외'와 같은 별도 단서 조항이 기재되어 있는지 확인해야 합니다.
2. 보험사의 Q28 선천성 질환 주장 시 점검 사항
보험사가 자체 의료자문을 통해 I67.5를 Q28(선천기형)로 변경하려 할 때 점검해야 할 핵심 축입니다.
| 구분 | 확인할 핵심 내용 | 점검 포인트 및 주요 자료 |
|---|---|---|
| 임상 진단코드 | 주치의의 정식 질병분류코드 부여 상태 | 진단서상 I67.5 최종 진단 기재 여부 |
| 영상 판독 근거 | 혈관 협착 및 이상 혈관망 형성 소견 | MRI·MRA 및 필요 시 TFCA 판독결과지 |
| 약관상 면책 규정 | 선천성 질환 면책 조항의 구체적 문구 | 가입 당시 보통약관 및 특별약관 조항 |
| 보험사 거절 논리 | 의료자문 소견서 및 약관 해석 근거 | 보험금 공식 부지급 사유서(서면 문서) |
3. 스즈키 병기와 뇌혈관조영술(TFCA)의 지급 기준 여부
의학적 진행 단계와 보험금 지급 심사 기준을 혼동해서는 안 됩니다.
- 스즈키 병기(Suzuki Stage): 혈관 조영 소견에 따른 질환 진행 정도(1~6단계)를 나타내는 임상 지표일 뿐이며, 특정 단계 이상이어야만 진단비가 지급된다는 절대적 약관 기준은 없습니다.
- 뇌혈관조영술(TFCA) 필수 여부: 확진을 위해 대퇴동맥 카테터 조영술(TFCA)이 권장되기도 하지만, 고해상도 MRA 영상과 신경학적 결손 증상으로 주치의가 I67.5를 확정 진단했다면 침습적 검사가 없다는 이유만으로 거절할 수 없습니다.
4. 모야모야병 진단비 분쟁 대비 필수 의무기록 3단계
보험사의 지급 거절이나 현장 실사에 반박하기 위해 사전에 확보해야 할 서류입니다.
- 1단계 (진단 및 영상 검사지): 주상병에 I67.5 코드가 적힌 정식 진단서와 뇌혈관 협착 및 미세 측부혈관망이 기술된 뇌 MRI·MRA 정밀 판독결과지
- 2단계 (진료 및 치료기록부): 증상 발현 시점과 신경학적 소견이 담긴 초진기록지, 뇌혈관문합술(STA-MCA bypass) 또는 간접혈관문합술(EDAS) 시행 시 상세 수술기록지
- 3단계 (계약 서류 및 서면 거절서): 가입 당시 뇌혈관질환 분류표가 인쇄된 약관 원본과 보험사가 면책을 통보할 때 요구해야 하는 공식 '부지급 사유서'
자주 묻는 질문 (FAQ)
Q1. 뇌경색이나 뇌출혈로 쓰러지지 않았는데도 진단비를 받을 수 있나요?
A1. 보장 담보에 따라 가능합니다. 뇌졸중(I60~I63) 특약만 있다면 뇌경색이나 출혈이 동반되지 않은 모야모야병은 보상되지 않지만, 포괄적인 '뇌혈관질환 진단비(I60~I67)' 특약에 가입되어 있다면 신경학적 증상과 영상학적 진단만으로 정액 진단비 청구가 가능합니다.
Q2. 보험사에서 선천성 질환(Q28)이라며 보험금을 못 준다고 하는데 어떡하나요?
A2. 성인기에 발병한 모야모야병은 명백히 KCD 분류상 I67.5(뇌혈관질환)에 속합니다. 보험사가 임의로 진행한 내부 자문만으로 Q코드를 씌워 거절하는 경우, 주치의 소견서 보완 및 가입 당시 선천성 질환 제외조항의 유효성을 따져 금융감독원 분쟁조정을 검토해야 합니다.
Q3. 모야모야병으로 뇌혈관문합술을 받으면 5종 수술비가 나오나요?
A3. 두개골을 직접 여는 개두 관혈 수술(STA-MCA bypass 등)을 받았다면 1-5종 수술비 표준약관상 '두개 내 관혈 수술'에 해당하여 제5종 수술비가 지급되는 것이 일반적입니다. 단, 가입 시기별 약관 수술분류표를 최종 확인해야 합니다.
결론 및 요약
모야모야병(I67.5) 진단비는 가입 당시 약관의 뇌혈관질환 보장 범위와 선천성 면책 조항의 문구에 따라 지급 결과가 달라집니다. 보험사가 Q28 선천성 기형을 내세워 지급을 거절하더라도 일방적인 구두 안내에 동의하지 마시고, I67.5 진단서와 MRA 판독지, 약관을 토대로 서면 부지급 사유서를 받아 체계적으로 대응하시기 바랍니다.
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