건강검진이나 정밀 검사 중 뇌 MRI·MRA 또는 경동맥 초음파에서 죽상동맥경화증(I67.2)이나 동맥경화(I70) 소견을 받고 뇌혈관질환 진단비를 청구했을 때, 보험사가 "단순 노화 현상"이라며 보험금 지급을 거절하거나 코드를 변경하려는 분쟁이 자주 발생합니다. 실제 검사 및 진료 과정에서 환자 본인부담금 기준 약 30만 원~150만 원 선(비급여 MRI/MRA 정밀 검사비 약 40만~80만 원, 경동맥 초음파 약 10만~20만 원, 진찰 및 약물 처방비 포함)의 치료비가 지출되므로, 정확한 보상 기준과 대법원 판례를 파악해 둘 필요가 있습니다.
⚠️ 주의사항 및 안내: 본 글은 대법원 판례(2021다234368) 및 금융감독원 분쟁조정 결정례를 바탕으로 작성된 정보 공유 목적의 글입니다. 피보험자가 가입한 보험 약관의 가입 시기 및 세부 담보(뇌혈관질환, 뇌졸중, 뇌출혈 등)에 따라 세부 보상 조건이 다를 수 있으므로 정확한 사항은 담당 손해사정사나 보험사 보상팀을 통해 확인하시기 바랍니다.
1. 대법원 판례(2021다234368) 기준 I67.2 죽상경화증 진단비 100% 지급 법리
보험사는 관혈적 치료나 명확한 뇌졸중 증상이 없다는 이유로 임상의가 부여한 코드를 단순 사지·전신 동맥경화 코드인 I70으로 변경하여 보상 범위를 축소(0% 지급)하려는 경향을 보입니다. 그러나 대법원 법리는 이와 다릅니다.
- 임상의 확정진단 존중: 대법원 판례(2021다234368)에 의거하여, MRA 및 경동맥 초음파 검사상 죽상반(Plaque) 형성 및 혈관 협착 소견이 확인되고 신경과·신경외과 전문의가 '뇌성 죽상동맥경화증(I67.2)'으로 확정 진단한 경우 약관상 뇌혈관질환 진단비 100% 전액 지급 대상에 해당합니다.
- 보험사 자체 의료자문 무효성: 보험사가 임의로 자체 제휴 병원의 의료자문을 받아 "단순 노화에 따른 동맥경화(I70)"라며 질병 코드를 변경 청구하는 행위는 임상의의 객관적 진단 권한을 침해하는 부당 심사로 인정됩니다.
2. 뇌혈관 협착률(50% 기준) 및 KCD 질병코드 분류 심사 기준
금융감독원 분쟁조정사례와 손해사정 실무에서는 MRA 및 초음파 판독지에 기재된 혈관 협착 수치가 주요 심사 지표로 다루어집니다.
- 협착률 50% 이상: 명확한 뇌혈관 질환(I65~I67)으로 수용되어 진단비 지급 심사가 비교적 원활하게 진행됩니다.
- 협착률 50% 미만 및 작성자불이익 원칙: 보험사는 단순 노화 또는 I70 코드로 주장하며 면책(0% 지급)을 시도하곤 합니다. 하지만 한국표준질병사인분류(KCD)상 뇌혈관의 죽상반 형성이 확인되어 I67.2 코드가 부여되었고 관련 약물 처방(항동맥경화제, 스타틴 등) 기록이 존재한다면 작성자불이익 원칙에 의해 뇌혈관질환 진단비를 보상받을 수 있습니다.
3. MRA·경동맥 초음파 판독지 및 필수 증빙 서류 가이드
보험사의 부지급 통보에 대응하고 정당한 진단비를 수령하기 위해서는 의학적 근거가 담긴 증빙 서류를 정확히 구비해야 합니다.
- 필수 제출 서류: KCD 코드 I67.2가 기재된 진단서, 뇌 MRA/Brain CT 판독지(죽상반 존재 유무 확인), 경동맥 초음파 결과지, 처방전 및 진료기록부(동맥경화용제 처방 내역 포함).
- 부지급 시 대응 절차: I67.2 진단서 및 MRA 판독지 구비 ➔ 대법원 2021다234368 판결문 요지 첨부하여 서면 재심사 요구 ➔ 보험사 수용 거절 시 금융감독원 누리집을 통해 정식 분쟁조정 신청.
자주 묻는 질문 (FAQ)
Q1. 검사 결과지에 I70 코드로 나왔는데 뇌혈관질환 진단비를 받을 수 있나요?
A1. I70(신체 전신 또는 사지 동맥경화증) 코드는 약관상 뇌혈관질환 분류표에서 제외되는 경우가 많아 보상이 거절될 수 있습니다. 다만, 정밀 MRA 판독지상 뇌혈관 부위의 죽상반이나 협착 소견이 확인된다면 주치의와 상담하여 KCD 분류에 맞는 I67.2(뇌성 죽상동맥경화증)로 코드를 변경하거나 추가 받아 청구해야 합니다.
Q2. 뇌혈관 협착률이 30% 수준으로 낮은데도 I67.2 진단비 지급이 가능한가요?
A2. 네, 가능합니다. 대법원 판례 및 금융감독원 분쟁조정 원칙에 따르면 단순 협착률 수치만으로 진단을 무효화할 수 없으며, MRA 영상 판독지상 죽상반이 확인되고 전문의가 임상적 판단하에 I67.2 확정진단을 내렸다면 진단비 지급 대상이 됩니다.
Q3. 보험사에서 제휴 병원의 제3자 의료자문을 받자고 하는데 동의해야 하나요?
A3. 무조건 동의할 필요는 없습니다. 보험사의 제3자 의료자문은 자문 결과에 따라 부지급 명분을 만드는 수단으로 악용되는 경우가 많으므로, 먼저 담당 주치의의 상세 진단 소견서와 MRA 판독지, 대법원 판례를 바탕으로 서면 대응을 진행한 뒤 신중히 결정하는 것이 안전합니다.
Q4. 경동맥 초음파만으로도 죽상동맥경화증 진단비 청구가 가능한가요?
A4. 경동맥 초음파에서 경동맥 내 죽상반(Plaque) 형성이 확인되고 신경과 전문의가 이를 바탕으로 뇌혈관 관련 코드(I67.2)를 부여했다면 청구 근거가 됩니다. 다만 보험사가 뇌 자체 혈관 정밀 검사를 요구하며 다둘 수 있으므로 뇌 MRA 판독지를 함께 구비하는 것이 훨씬 유리합니다.
결론 및 요약
대법원 판례(2021다234368)에 따라 MRA 및 경동맥 초음파 소견을 바탕으로 내린 I67.2 뇌성 죽상동맥경화증 확정진단은 100% 진단비 지급 대상입니다. 협착률이 50% 미만이라도 죽상반 소견이 있다면 작성자불이익 원칙을 주장할 수 있으므로, 필수 서류와 대법원 판례를 완비하여 정당한 보험금을 회수하시기 바랍니다.
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